• Le toucher vaginal, histoire d'un handicap professionnel

    Le toucher vaginal (TV) c'est un peu l'emblême de la profession de sage-femme (ça et la blouse rose neuneu). Sans l'index et le majeur la sage-femme n'est rien. Sauf que moi j'ai un handicap qui m'a bien fait suer durant mes années de formation: j'ai des mains de collégienne prépupère, autrement dit, des doigts courts. Mais vraiment. J'ai déjà vu des sages-femmes avec des doigts aussi courts (ce qui m'a rassuré sur ma capacité à exercer ce métier) mais jamais plus petits.

    Autre handicap, par principe, je ne fais jamais, mais alors JAMAIS de TV face aux patientes. Je ne sais pas vous mais une femme en position gynéco sur une table d'examen avec l'examinateur entre les jambes doigts en avant, je trouve ça super intrusif. Du coup je me mets toujours à côté de la patiente (et des fois avec l'exiguïté des lieux c'est une vraie prouesse mais je suis mince et über sexy). Seulement avec cette "technique" je dois bien perdre un ou deux précieux centimètres.

    Alors il m'a fallu trouver des ruses, notamment limiter l'indication du TV vu que pour un certain nombre, ils n'allaient pas me permettre d'étudier le col utérin. En gros un toucher vaginal en obstétrique sert à: détecter une menace d'accouchement prématurée, diagnostiquer la mise en travail, assurer le suivi du travail. Pour ce dernier point, point de problème car si la patiente a un travail bien lancé, le TV est facile. Reste donc les 2 premières indications.

    La menace d'accouchement prématurée. Si on suit nos cousins du nord de l'Europe et qu'on ne fait un TV que sur signe d'appel (c'est à dire des contractions), ça limite déjà. Et le col de l'utérus n'est pas le seul paramètre intéressant chez une patiente enceinte qui ressent quelques contractions. Il y a aussi la hauteur de la présentation foetale (le seul caractère clinique qui justifie, je pense, le fait que le TV ne peut être remplacé par l'échographie du col). Un foetus bas appuie sur le col, si on associe à ça des contractions c'est pas top. Or, si le foetus est bas, le TV est plus difficile car la présentation refoule le col, du coup je galère mais là, il y a peut être une indication d'échographie du col justement.

    Autre cas, le diagnostic de mise en travail et là... pouet pouet. On peut se dire que si la femme est vraiment en travail (dilatation à 3 cm et col effacé) le TV sera facile. Sauf que pas toujours et des fois on la déclenche (pour diverses indications médicales), ça fait de longues longues heures qu'elle a mal et qu'elle aimerait bien avoir une péridurale et que si le col est favorable bien ça serait "bête" de lui refuser. Du coup quand je m'occupe de patientes dans ce cas je limite au maximum les TV car je sais que si j'en fait trop tôt, avec une présentation foetale basse, je ne réussirais pas à examiner tous les cols. J'en fais donc un au début, je ne sens pas toujours le col d'ailleurs, mais ça me donne une idée de si c'est favorable, pas favorable, toupourri. Et ensuite je fais selon les contractions utérines et l'envie de la patiente d'être examinée. Au final, la plupart du temps ce sont elles qui me demandent d'être examinée car elles en ont marre, ont mal etc... soit cette fois-ci est la bonne, soit on repatiente encore et en général la troisième fois elle peut partir en salle d'accouchement et là on passe dans l'indication de suivi du travail. (et oui on peut aussi parlementer sur un TV toute les heures est-ce vraiment nécessaire ? )

    Ainsi, le toucher vaginal est un examen intéressant en obstétrique mais son indication peut clairement être limitée. Mon handicap physique majeur dans l'exercice de ma profession m'a permi de faire attention à d'autres paramètres que la simple position, consistance, longueur et dilatation d'un col utérin. S'il n'est pas ramené au contexte clinique le TV apporte finalement peu et le contexte clinique peut justement permettre de décider qu'un TV n'est finalement pas nécessaire. Mais ça les sages-femmes le savent bien et la subjectivité affolante du TV montre bien qu'on ne tient pas compte uniquement des quelques paramètres objectifs du score de Bishop.


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  • Commentaires

    1
    Jeudi 7 Juillet 2011 à 14:55
    La poule pondeuse

    Vraiment intéressant de voir comment tu as transformé un "handicap" en un atout pour ta pratique. Pour avoir vécu un suivi de grossesse gynéco avec TV à chaque consult (et toute la délicatesse dont la gynéco était capable, le genre où tu n'as plus envie que quiconque s'approche de là de la journée), et un suivi SF avec 2 TV sur toute la grossesse (et tout en délicatesse), y a pas photo ! Il me semble que c'est Joelle Terrien dans Passages de vie qui dit que selon elle le TV ne sert pas à grand chose pour suivre l'accouchement (d'autant que la progression de la dilatation n'est pas forcément linéaire, loin de là), elle décrit beaucoup d'autres signes qui lui semblent plus pertinents. 

    2
    Jeudi 7 Juillet 2011 à 15:40

    Comme le souligne Knackie, dans d'autres pays, les SF ne font des TV pendant la grossesse que si quelque chose les alerte et en font beaucoup, beaucoup moins qu'en France pendant le travail.

    Je me souviens d'un "spectacle" donné lors d'un congrès (Midwyfery today, à Paris, il y a une dizaine d'années) où une SF mimait - et "bruitait" - les différentes phases de l'accouchement.. Très éducatif car nous avions tous suivis et reconnus parfaitement les étapes. L'occasion de réaliser que nous en savions plus que nous ne le croyons (apprentissage par osmose dans le quotidien des salles de naissance). Mais ça marche pas vraiment avec une femme sous péridurale puisque ses réactions sont très modifiées et sa mobilisation spontanée quasi inexistante.

     

    3
    MCSF
    Jeudi 7 Juillet 2011 à 21:11

    I have a dream !

    Un monde où toutes les sages-femmes auraient des doigts "trop" courts...et où ça serait même un critère de sélection pour les études (pas plus con que sélectionner sur le niveau en physique, non ?).

    4
    Jeudi 7 Juillet 2011 à 23:51
    gromitflash

    Moi j'ai remarqué, comme tu le dit si bien, qu'avec de l'expérience on se retrouve presque à avoir une impression de. Genre avec un examen on arrive à se dire "ça je tenterais bien, ya des trucs qui me semblent bons".

    D'ailleurs mon stage me frustre parce que tout est informatisé, et ne pas pouvoir mettre quelque chose entre "court" et "effacé", ben c'est affreux.

    5
    Knackie Profil de Knackie
    Vendredi 8 Juillet 2011 à 11:12

    MCSF>> Certes, par contre selectionner sur le physique (et pas que manuel) pourquoi pas

    Gromitflash>> Oui l"instinct" est imporant en obstétrique, dangereux aussi car parfois on se plante (d'où le désir de tout standardiser, EBM toussa toussa). Moi sauf si le col est long ou effacé, je ne met quasiment jamais "court" mais je détaille en centimètre parce qu'effectivement, 1cm ou 0.5cm c'est court mais ce n'est pas pareil, surtout quand tu suis un pré-travail et que l'évolution des choses est importante.

    6
    Dimanche 10 Juillet 2011 à 18:44
    la sorciere

    Le TV... C'est presque devenu normal de mettre un doigt dans la patiente. J'aimerais bien être ta patience, enfin, prochaine grossesse ce sera simplement bas les pattes si c'est examen de routine. Je me souviens encore mon hospitalisation pour une infection utérus+trompes. Un médecin rentre "ça vous dérange pas si il y a des internes pour la consultation ?" ben non. Il m'avait juste pas dit que j'aurais droit à un touché vaginal et un touché rectal devant 5 internes (et mon mari qui regardait halluciné la scène). Depuis cette expérience où j'ai réalisé bien deux semaines après que c'était moyennement normal j'ai décidé que mon intimité n'était plus en option, servie gynéco ou pas.

    7
    melie44
    Mardi 19 Juillet 2011 à 14:08

    Pour ma 2e grossesse suivie par une sage-femme libérale. Je n'ai eu aucun TV. Je précise que j'avais une grossesse sans problème. Lors de nos rendez-vous mensuels, elle me demandait si j'en ressentais le besoin. C'est tout. Je la remercie de m'avoir fait confiance. Je n'ai eu un tv qu'à l'accouchement pour me rassurer par rapport à la progression. 

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    8
    pop2
    Mercredi 20 Juillet 2011 à 17:30

    je suis tout à fait d'accord avec cette histoire de limiter les TV et tout et tout, mais alors des fois on retrouve des sacrés trucs sur un tv de routine, par exemple a ma consult de ce matin, une 32semaines avec un col épais 2 doigts... qui ah oui effectivement après mure réflexion avait un peu mal au dos des fois... oups!

    9
    Knackie Profil de Knackie
    Mercredi 20 Juillet 2011 à 18:30

    pop2> forcément pour le TV systématique ou non il faut raisonner à l'échelle "Santé Publique".

    En systématique on dépistera sans doute quelques MAP vraiment dangereuses et on inquiétera beaucoup pour rien.

    Sur signe d'appel, on inquiétera rarement pour rien, au prix peut-être de quelques patientes qui passeront au travers (pas assez en tout cas pour que les études montrent une différence significative contre le TV sur signe d'appel).

    Et niveau économie de la santé, il n'y a surement pas photo, hospitaliser tout plein de MAP qui accoucheront à terme doit couter très cher (la MAP n'est pas très rentable en T2A).

    10
    Jeudi 21 Juillet 2011 à 00:28

    J'aime bien le rêve de MCSF

    Je confirme, il est tout à fait réalisable, envisageable, concrétisable, de vivre une grossesse sans TV.  En tout cas, je l'ai vécu, donc je sais que c'est possible et qu'on vit très bien sans.

    Concernant la position de la patiente, cela m'évoque Martin Winckler.  Dans Choeur des femmes, il parle de cette position intrusive sur le dos, édictée pour le confort du médecin et, aucunement dans l'intérêt de la patiente.  Dans son livre, l'auteur ne parlait pas du TV mais du frottis ou autre examen gynécologique.  Pour celles qui sont sensibles et prêtes à (se) questionner la pratique de la médecine, je recommande la lecture de cet auteur, en particulier Choeur de femme (parce que La  Maladie de Sach, j'ai eu du mal. Je ne l'ai d'ailleurs pas terminé).

    11
    Lundi 15 Août 2011 à 21:51
    Stitchette

    Aaaah le handicap des doigts courts pour le TV --> "Tu sens le col est ouvert à deux doigts là". Hum, si tu le dis...

    C'est bien d'avoir su exploiter ce handicap pour te permettre de faire attention à de nombreux autres paramètres, bravo !

    12
    Poudune
    Vendredi 28 Août 2015 à 14:29

    Ce que tu racontes me rassure beaucoup. Je suis sortie de mon premier stage en salle en me demandant ce qui ne va pas chez moi, et pourquoi quand on me dit "mais tu vas finir par affiner ton toucher, c'est pas toujours facile d'estimer la dilatation", je me dis qu'il faudrait d'abord que j'arrive à TROUVER le col.

    Une camarade m'a dit qu'elle y arrivait super bien, qu'en fait c'était vraiment facile. Ca m'a désespéré. Mais en comparant la taille de nos mains, j'ai remarqué qu'on avait bien une phalange d'écart ! Du coup, ce que tu dis me conforte dans l'idée que je ne suis peut-être pas juste une grosse brutasse incapable de comprendre l'anatomie féminine et que j'ai peut-être une chance d'arriver à quelque chose malgré mes doigts trop courts.  (mais peut-être suis-je aussi une grosse brutasse qui va affiner sa perception)

    Bref, j'ai lu attentivement ton blog depuis tes articles les plus récents jusqu'à celui-ci, c'est un peu désespérément terre à terre de commenter seulement maintenant, surtout que j'ai beaucoup aimé de nombreux articles et que ça me fait toujours un bien fou de lire les blogs de mes futurs collègues. Internet me donne l'impression qu'on peut toujours trouver des gens avec qui on partage des idées, des valeurs, des expériences. Même si lire un blog est très unilatéral comme relation, on se sent quand même vachement moins seul.

    Donc, merci pour ton blog. Même si certains articles de toi comme d'autres blogueurs me dépriment régulièrement sur ce que je peux espérer faire de mon métier, entre les hôpitaux usines, la frénésie de l'interventionnisme médical, les exigences économiques avant tout, etc

     

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